Por Clément Paule
Traducción : Daniel Del Castillo
Passage au crible n°24
Instaurado en mayo de 2007 por la Asamblea Mundial de la Salud (AMS), el Día Mundial del Paludismo fue celebrado el 25 de abril de 2010. Este evento reúne el conjunto de actores implicados en la lucha contra esta enfermedad parasitaria que infecta a más de 250 millones de personas y mata a un millón cada año. Igualmente llamada malaria, esta plaga es aún endémica en un centenar de países, principalmente en África subsahariana dónde se concentra el 85% de los decesos por esta causa y en numerosas regiones de Asia y América Latina. A pesar de todo, las últimas estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran un debilitamiento de los casos notificados en 27 Estados, entre los cuales se encuentran Zambia, Ruanda y/o Eritrea. Además, los financiamientos internacionales para los tratamientos se han multiplicado casi por seis desde el 2003, para alcanzar los 1,7 mil millones de dólares en 2009. Una coyuntura tan alentadora no podía sino reanimar la esperanza de la erradicación de esta zoonosis letal.
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El parásito causante de la enfermedad el Plasmodium y su modo de transmisión los mosquitos Anopheles fueron descubiertos a finales del siglo XIX. Pero la cooperación inter estatal frente al paludismo permaneció limitada a una Comisión creada en 1924, en el centro de la Sociedad de Naciones (SDN). Durante la primera mitad del siglo XX, numerosas iniciativas contra esta parasitosis, llevadas a cabo a nivel internacional, provenían del sector filantrópico. La Fundación Rockefeller estableció, por ejemplo, un programa de investigación específico en los años treinta, contribuyendo de esta manera a la eliminación de los vectores palúdicos en el continente americano y en Europa. También, la malaria desapareció de la mayoría de los países occidentales desde 1946, fecha de creación de la OMS, que se hizo cargo a partir de entonces de la erradicación mundial de la plaga. Desde esta óptica, la octava AMS lanzó en 1995 el Programa de investigación para la Erradicación Paludismo (PEP), basado en la combinación de dos instrumentos: la cloroquinina primer antipalúdico sintetizado y el pesticida DDT (Dicloro Difenil Tricloroetano). Sin embargo, la orientación tecnológica y el pilotaje vertical de esta campaña descuidaron las realidades locales. Finalmente, las resistencias crecientes desarrolladas por el Plasmodium y los mosquitos agravaron las dificultades financieras y organizacionales del PEP, que conoció un flagrante fracaso, sancionado públicamente por la AMS en 1969.
Desde entonces, la enfermedad parece desaparecer de la Agenda internacional hasta los años noventa, cuando una sucesión de iniciativas permite un nuevo despliegue de la acción antipalúdica. Mencionemos al respecto, la conferencia de Ámsterdam organizada por la OMS en 1992 y/o la eliminación de la parasitosis registrada en los Objetivos de Desarrollo del Milenio (OMD). Por otro lado, la Declaración de Abuya en el 2000 compromete a los jefes de Estado y de gobierno africanos a obrar por el retroceso, hasta la mitad de los casos en los próximos diez años, de la mortandad causada por la malaria. Paralelamente, se establece un nuevo sistema de cooperación, dentro del cual ciertos actores privados como la Fundación Gates ocupan un puesto central. Esta configuración favorece el acercamiento con las compañías transnacionales, en particular los laboratorios farmacéuticos. Al respecto, este conjunto heterogéneo se organiza adoptando el modo de la cooperación público-privado, con el RBM (Roll Back Malaria Partnership), MMV (Medicines for Malaria Venture) y/o también MVI (Malaria Vaccine Initiative), que nacen entre 1997 y 1999. Esta evolución concierne igualmente las modalidades de financiamiento con la creación del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y el paludismo en enero de 2002 , cuyo volumen se incrementó considerablemente. Los esfuerzos conjuntos de la Fundación Gates, Malaria Booster Program del Banco Mundial y PMI (United States President´s Malaria Initiative) podrían pronto lograr el objetivo de 5 mil millones de dólares por año. A partir de ahora, el Plan de Acción Global contra el paludismo, propuesto por el RBM en 2008, sirve de itinerario para la mayoría de los interventores.
1. La ventana de oportunidades (policy window). Elaborado por John Kingdon, este concepto rinde cuenta de la inscripción de un problema en la Agenda internacional. Como tal, el Día Mundial del Paludismo realiza un aporte al sostenimiento de la acción internacional llevada a cabo contra esta parasitosis.
2. La tecnicidad de los instrumentos. Las estrategias antipalúdicas se encuentran moldeadas por una orientación tecnológica, que racionaliza sus instrumentos en función de su rentabilidad y eficacia. Sin embargo, esta lógica económica omite los usos sociales de estos dispositivos y corre el riesgo de erigirlos como soluciones milagrosas de corto plazo.
Las manifestaciones del 25 de abril de 2010 participan primero que todo en la intensificación de una movilización comenzada a finales de los años noventa. En este caso, el evento está marcado por una dimensión simbólica, ya que se acaba de terminar la Década Mundial de la lucha contra el Paludismo establecida por la Resolución 55/284 de la Asamblea General de las Naciones Unidas. Además de esta consideración, una conferencia de proveedores del Fondo Mundial se efectuará en octubre de 2010 en Nueva York, con el fin de determinar sus compromisos hasta el año 2013. Este Día durante el cual se multiplican las reuniones científicas, eventos deportivos y conmemoraciones en el mundo entero representa en consecuencia una ventana de oportunidades para los actores que luchan contra esta plaga. Sin embargo, esta tercera edición se distingue por su lema publicitario Counting Malaria Out (Vencer el Paludismo) que evoca explícitamente el ideal de la erradicación reanimado por Bill Gates en el 2007. No obstante, este objetivo descartado por la OMS después del fiasco de 1969 marca una ruptura simbólica con los fracasos precedentes y parece plantear las bases para un consenso renovado alrededor de la eficacia de los nuevos modos de acción.
Sin embargo, aunque el balance estadístico se muestra alentador, voces de discordia denuncian un optimismo injustificado. El parásito resistiría a partir de ahora a la artemisinina medicamento antipalúdico desarrollado en los años setenta y también los insecticidas, como los piretroides. Por otro lado, investigaciones recientes demuestran la presencia del patógeno en una buena cantidad de monos, lo cual cuestionaría el postulado según el cual existe un sistema cerrado entre humanos y mosquitos. La campaña mundial contra la malaria se vería entonces condenada a mediano plazo. A estas objeciones técnicas, se les suman la crítica de las políticas internacionales de salud que no implican a actores locales. Desde esta perspectiva, el objetivo de la erradicación significaría un efecto noticioso, o de corta duración, y no presupondría ningún compromiso duradero. Además, la Fundación Gates fue acusada de reproducir el sesgo tecnológico del PEP, al apoyar soluciones juzgadas rentables y eficaces, como la inmunización general. No obstante, el éxito científico que representaría el desarrollo de una vacuna antipalúdica no garantiza por esto su eficacia social, es decir un uso efectivo por parte de la población en su totalidad. Es ejemplo de esto la gripe A/H1N1, que nos conduce a matizar la idea según la cual es tan solo la complejidad del Plasmodium lo que estaría bloqueando la investigación desde hace más de veinte años.
Considerar los instrumentos de la lucha contra el paludismo como simples herramientas técnicas mantiene oculta la desigualdad Norte/Sur, que permanece omnipresente. En efecto, la malaria acaba sobre todo con la vida de niños y mujeres embarazadas en África subsahariana. Dicho de otra manera, las compañías farmacéuticas no pueden esperar un retorno de inversión substancial mientras los costos ligados a la innovación sean cada vez más altos. A pesar de esto, ciertas iniciativas fueron llevadas a cabo, como el African Malaria Partnership de GSK (GlaxoSmithKline) que realiza actualmente pruebas de la vacuna RTS,S – o el proyecto Impact Malaria de Sanofi-Aventis. Pero, a pesar de que la cooperación público-privado permitió activar una parte del sector privado frente a la enfermedad, este acercamiento no está libre de ambigüedades. De esta manera, la OMS condenó en varias ocasiones a 37 laboratorios, que persistían en comercializar mono terapias de artemisinina, siendo que su utilización conllevaría al desarrollo de resistencias parasitarias. La victoria contra el paludismo parece desde entonces jugarse tanto en los avances científicos como en la toma en cuenta de la dimensión social de la salud pública mundial.
« Malaria 2010: More Ambition and Accountability Please », The Lancet, 375 (9724), 24 avril 2010, p. 1407.
Guilbaud Auriane, Le Paludisme. La lutte mondiale contre un parasite résistant, Paris, L’Harmattan, 2008. Coll. Chaos International.
Kingdon John W., Agendas, Alternatives and Public Policies, 2e éd., New York, Harper Collins, 1995.
Shah Sonia, « Une autre approche contre le paludisme », Le Monde diplomatique (674), mai 2010, p. 10.
Site de la Journée mondiale du Paludisme : http://www.worldmalariaday.org [24 mai 2010].
WHO (World Health Organization), World Malaria Report 2009, 2009, disponible sur le site de l’OMS : http://www.who.int [24 mai 2010].
